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Antragsformular für Neuaktionäre/Neuaktionärinnen

Ich stelle den Antrag auf Kauf von je einer Aktie aus den Kategorien A1, A2, A3, A4 und A5 zum Preis von 1€ je Aktie. Ich bin dividendenberechtigt nach Eingang meiner ersten Einkaufsvorteile auf das Bankkonto der DPF AG und nach Eingang meiner Zahlung

Persönliche Daten

Name

Vorname

Geburtsdatum

Geschlecht

Straße & Hausnr.

PLZ & Ort

Festnetznummer oder Handynummer

E-Mail

Bankverbindung

(ausschließlich zur Auszahlung der Dividende)

IBAN

Kreditinstitut

Kontoinhaber

Gewünschte Zahlungsart für den Kaufpreis in Höhe von 5,-€ für die Aktien:

Ich zahle den Kaufpreis in Höhe von 5,-€ für den Erwerb der Aktien nach Eingang meiner Einkaufsvorteile auf das Bankkonto der DPF AG und nach Erhalt der E-mail mit der Rechnung für die Kaufpreiszahlung.

Ich beantrage die Verrechnung des Kaufpreises für die Aktien in Höhe von 5,-€ mit meiner Erst-Dividende und erhalte die Rechnung für die Kaufpreiszahlung mit Angabe der Verrechnung per E-Mail.

Gewünschter Zeitpunkt Dividendenauszahlung (bitte ankreuzen)

Nach Ablauf des Kalenderjahres bis zum 31. März des Folgejahres.

Laufend, sofort nach Eingang der Dividende bei der Deutschen Patienten Fürsorge AG. Ich trete dafür meine Dividendenansprüche gegenüber der Deutschen Patienten Fürsorge AG an die Deutsche Fürsorge Holding GmbH ab.

Für die Steuererklärung und ggf. als Antrag auf Erstattung der Dividendensteuer (bitte ankreuzen)

Steuer-ID-Nummer

Kirchensteuer-Beitragspflicht:

ja nein

Aktionär/innen werben Aktionär/innen

Ich wurde geworben von:

Vorname

Familienname

Geburtsdatum

Der Werber erhält einmalig die gleiche Dividende wie der/die Neuaktionär(in)

Zustimmungen

Hiermit stelle ich den Antrag zum Kauf einer Aktie aus den Kategorien A1, A2, A3, A4 und A5 für jeweils 1,- € pro Aktie.

Ich akzeptiere die Hinweise zur Datenverarbeitung.

Einwilligungserklärung

Mit Unterzeichnung dieses Antragsformulars willige ich in die Verarbeitung der in dem Hinweis zur Datenverarbeitung beschriebenen Gesundheitsdaten zum Zwecke der Prüfung des gegenständlichen Antrags ein, einschließlich der Zuordnung zu den satzungsgemäßen Aktiengattungen, zur Abwicklung des Erwerbs und der Übertragung der Aktien durch die Verkäuferin sowie zur Berechnung und Ausschüttung der zustehenden Dividende gemäß den Bestimmungen der Satzung der DPF AG. Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung ist meine Einwilligung ( Art 9 Abs. 2 a DSGVO). Ich bin berechtigt, diese Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen. Der Widerruf ist zu richten an: info@deutsche-patientenfuersorge.de. Ich bin mir darüber bewusst, dass die DPF AG ohne meine Einwilligung nicht in der Lage ist, diesen Antrag zu prüfen, und eine Zuordnung zu den entsprechenden Aktiengattungen vorzunehmen, die relevanten Gesundheitsdaten an die Verkäuferin zum Zwecke des Erwerbs und der Übertragung der Aktie(n) weiterzugeben sowie nach Erwerb und Übertragung der Aktie(n) die Höhe der Dividende zu berechnen und auszuschütten.

Weitere Informationen über die Datenverarbeitung durch die DPF AG sind in der Datenschutzerklärung der DPF AG unter www.deutsche-patientenfürsorge.de enthalten.

Anweisungserteilung

Ich erteile dem Personal der Deutschen Patienten Fürsorge AG ( nachfolgend DPF AG) ausdrücklich die Anweisungen:

Meine personenbezogenen, aktienbezogenen und rezeptbezogenen Daten unverzüglich an den Vertragsgroßhandel weiterzuleiten.
Meine personenbezogenen, aktienbezogenen und rezeptbezogenen Daten laufend beim Vertragsgroßhandel abzufragen.
Mir nach Vorlage meiner rezeptbezogenen Daten unverzüglich unverbindliche Empfehlungen in Bezug auf die Auswahl alternativer Hersteller bzw. Lieferanten für die Medikamente für meine Rezepte digital zu übermitteln.
Meine Entscheidungen in Bezug auf die Auswahl dieser Medikamente unverzüglich an den Vertragsgroßhandel und an die Vertragsapotheke digital zu übermitteln.
Die erwirtschafteten Dividende monatlich auszuwerten und mir meine Dividendenansprüche unverzüglich digital zu übermitteln.
Meine Dividende nach Erhalt auf dem Bankkonto der DPF AG bis zum 31. März des Folgejahres bzw. nach Erhalt der Abtretung meiner Dividendenansprüche an die Deutsche Fürsorge Holding GmbH unverzüglich auf mein Bankkonto auszuzahlen.

Die Anweisungserteilung erfolgt freiwillig. Ich kann meine Anweisungen jederzeit ohne Angaben von Gründen per Post an die Deutsche Patienten Fürsorge AG, Oberhachinger Straße 15, 82031 Grünwald oder per E-Mail an info@deutsche-patientenfuersorge.de oder per whatsapp an Tel 0151-44364994 vollständig oder in Teilen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

Ich erkläre mich mit der Satzung der DPF-AG einverstanden.

Ich erkläre mich mit den Allgemeinen Geschäftsbedingungen der DPF-AG einverstanden.

Die DPF Deutsche Patienten Fuersorge Aktiengesellschaft, Oberhachingerstrasse 15, D-82031 Gruenwald (“DPF AG”), verarbeitet die von Ihnen vorstehend angegebenen und uebermittelten Daten um Ihren Antrag auf Erwerb und Uebertragung von Vorzugsaktien zu pruefen und Sie den gemaess der Satzung der DPF AG bestehenden Aktiengattungen zuzuordnen.

Weiterhin gibt die DPF AG zum Zwecke des Erwerbs und der Uebertragung der entsprechenden Vorzugsaktien die von Ihnen angegebenen Daten an die die jeweiligen Vorzugsaktien veraeussernde Gesellschaft, die DF Deutsche Fuersorge Holding GmbH, Oberhachingerstrasse 15, D-82031 Gruenwald, Deutschland (‘Verkaeuferin”), weiter.

Nach Erwerb und Uebertragung der Vorzugsaktie(n) verarbeitet die DPF AG neben den angegebenen Daten auch die von Ihnen mitgeteilten Informationen zu den von Ihnen innerhalb eines Kalenderjahres gemaess $305 Abs. 1 SGB V in Anspruch genommenen Gesundheitsleistungen und deren Kosten (d.h. etwa Arzneimitel/Medikamente, Heil- und Hilfsmittel und andere Produkte und Leistungen zur Praevention, Diagnose, Heilung oder Behandlung) sowie die von Ihnen bereitgestellten Patientenquittungen der jeweiligen Leistungsbringer gemaess $305 Abs. 2 SGB V. Die DPF AG verarbeitet diese Daten und Unterlagen, um gemaess der Satzung der DPF AG die Hoehe der Ihnen zustehenden Dividende zu berechnen und auszuschuetten.

Es handelt sich bei diesen Daten und Unterlagen um Gesundheitsdaten im Sinne des Artikel 4 Nr. 15 EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO), die als besondere personenbezogene Daten einem hohen Schutz unterliegen. Aus diesem Grund verarbeitet die DPF Ag diese Gesundheitsdaten nur, wenn Sie die nachfolgende Einwilligung erteilen.